Formularz dla osoby pełnoletniej. Wydrukuj dokument, uzupełnij dane i podpisz albo zachowaj treść zgody w innej formie umożliwiającej wykazanie, kto i w jakim zakresie jej udzielił.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a: …………………………………………………………………………………………………………….
udzielam Stowarzyszeniu „Projekt Kobieta” z siedzibą przy ul. Warmińskiej 18, 11-200 Bartoszyce zezwolenia na nieodpłatne utrwalanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, na podstawie art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, w zakresie wskazanym poniżej.
Zakres zezwolenia
Zezwolenie obejmuje zdjęcia i nagrania wykonane podczas wydarzeń, warsztatów, prób, spotkań i działań organizowanych lub współorganizowanych przez Stowarzyszenie, a następnie wykorzystanie ich w celu dokumentowania, informowania o działalności oraz promocji i edukacji związanej z działalnością statutową.
Materiały mogą być publikowane w szczególności na stronie internetowej Stowarzyszenia, w jego profilach w mediach społecznościowych, w serwisach wideo, materiałach projektowych, wydawnictwach, publikacjach prasowych, prezentacjach i materiałach promocyjnych.
Dopuszczam techniczne opracowanie materiału, w tym kadrowanie, zmianę rozmiaru, korektę kolorystyczną i zestawianie z innymi materiałami, pod warunkiem że sposób wykorzystania nie narusza moich dóbr osobistych ani nie przedstawia mnie w kontekście obraźliwym, dyskryminującym lub wprowadzającym w błąd.
Dane osobowe i dobrowolność
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku oraz – jeżeli materiał ma być podpisany – imienia i nazwiska, w powyższych celach, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
Udzielenie zgody jest dobrowolne i nie jest warunkiem członkostwa w Stowarzyszeniu ani udziału w działaniach, chyba że charakter konkretnego działania obiektywnie wymaga publikacji materiału i zostanie to wcześniej wyraźnie wskazane.
Mogę wycofać zgodę w dowolnym momencie, pisząc na kontakt@projektkobieta.org. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem wykorzystania materiałów dokonanego przed jej wycofaniem. Ze względu na charakter internetu całkowite usunięcie wcześniej rozpowszechnionych kopii znajdujących się poza kontrolą Stowarzyszenia może nie być możliwe.
Informacja o administratorze
Administratorem danych jest Stowarzyszenie „Projekt Kobieta”, ul. Warmińska 18, 11-200 Bartoszyce, e-mail: kontakt@projektkobieta.org. Szczegółowe informacje o prawach osoby, której dane dotyczą, odbiorcach danych i zasadach ich przetwarzania znajdują się w Polityce prywatności i RODO.
Miejscowość i data: …………………………………………………………………………………………………………….
Czytelny podpis: …………………………………………………………………………………………………………………
Do pobrania
Pobierz formularz
PDF jest przygotowany do wydruku. Wersję DOCX można uzupełnić lub dostosować przed wydrukowaniem.