Formularz dla rodzica lub opiekuna osoby niepełnoletniej.
Dane
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: ……………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej: ………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że jestem osobą uprawnioną do udzielenia poniższego zezwolenia w imieniu wskazanej osoby niepełnoletniej.
Oświadczenie
Udzielam Stowarzyszeniu „Projekt Kobieta” z siedzibą przy ul. Warmińskiej 18, 11-200 Bartoszyce zezwolenia na nieodpłatne utrwalanie i rozpowszechnianie wizerunku wskazanej wyżej osoby niepełnoletniej, na podstawie art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, w zakresie wskazanym poniżej.
Zezwolenie obejmuje zdjęcia i nagrania wykonane podczas wydarzeń, warsztatów, prób, spotkań i działań organizowanych lub współorganizowanych przez Stowarzyszenie oraz ich wykorzystanie w celu dokumentowania, informowania o działalności, promocji i edukacji związanej z działalnością statutową.
Materiały mogą być publikowane w szczególności na stronie internetowej Stowarzyszenia, w jego profilach w mediach społecznościowych, w serwisach wideo, materiałach projektowych, wydawnictwach, publikacjach prasowych, prezentacjach i materiałach promocyjnych.
Dopuszczam techniczne opracowanie materiału, w tym kadrowanie, zmianę rozmiaru i korektę kolorystyczną, pod warunkiem że sposób wykorzystania nie narusza dóbr osobistych osoby niepełnoletniej ani nie przedstawia jej w kontekście obraźliwym, dyskryminującym lub wprowadzającym w błąd.
Dane osobowe i dobrowolność
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku osoby niepełnoletniej oraz – jeżeli materiał ma być podpisany – jej imienia i nazwiska, w powyższych celach, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
Zgoda jest dobrowolna i może zostać wycofana w dowolnym momencie poprzez wiadomość na kontakt@projektkobieta.org. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem wykorzystania materiałów dokonanego przed jej wycofaniem.
Informacja o administratorze
Administratorem danych jest Stowarzyszenie „Projekt Kobieta”, ul. Warmińska 18, 11-200 Bartoszyce, e-mail: kontakt@projektkobieta.org. Szczegółowe informacje znajdują się w Polityce prywatności i RODO.
Miejscowość i data: …………………………………………………………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/opiekuna: ………………………………………………………………………………………..
Do pobrania
Pobierz formularz
PDF jest przygotowany do wydruku. Wersję DOCX można uzupełnić lub dostosować przed wydrukowaniem.